Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk ‘de hooge Boom’
Spoed

Inschrijven

U wilt zich aanmelden bij onze praktijk. Wij willen u vragen om het inschrijfformulier en de toestemmingsformulieren in te vullen en in te
leveren bij de assistente. Zij zal contact met u opnemen voor een kennismakingsafspraak en legitimatie van alle
gezinsleden.

Download hier het inschrijfformulier (opent in nieuw tabblad)

Download hier het toestemmingsformulier ‘Verwerken gegevens’. (opent in nieuw tabblad) 

Download hier het toestemmingsformulier ‘Opt-in’.  (opent in nieuw tabblad)

Ook kunt u zich online aanmelden door onderstaand formulier in te vullen.

Inschrijfformulier

MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering en BSN-nummer

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Toestemming

Toestemming verwerken persoonsgegeven(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving;- Het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier;- Het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie;- Het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;- Het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.
Toestemming delen gegevens met andere zorgaanbieders(Vereist)
Toestemming beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders. Mijn toestemming dan wel bezwaar geldt voor de door mij aangevinkte zorgverleners. Het beschikbaar stellen gaat via een regionaal netwerk of via een landelijk netwerk, genoemd de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij; indien ik ‘ja’ invul, ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de informatiebrochure beschreven.
Toestemming voor boven genoemde huisarts(Vereist)
Toestemming apotheek(Vereist)
Ziekenhuis DLZ(Vereist)

Kopie van uw legitimatiebewijs

Voeg hier een kopie van uw legitimatiebewijs toe.
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.